تسلم الايادي على جهودك
يعطيك الف عآفيه على الطرح الرائع..
لاحرمنا منك ..آبدآ..ولآمن تميزك..
بآنتظار جديدك المتميز
دمت بسعآدة
ولك مني أرق تحية
22 - 2 - 2013 01:19 AM
إنكسآر ♪`
*
د. خالد بن عبدالله المنيع
إن عدم التوافق في طول الطرفين السفليين شائع الحدوث في الطفولة ويجب تقييم عدة عوامل قبل اتخاذ قرارات المعالجة.
العلامات والأعراض المرافقة لعدم التوافق في طول الطرفين السفليين باستثناء العرج تعود إلى سبب غير ظاهر. حوالي 65% من نمو الطرف السفلي بكامله يأتي بسبب قصور في نمو الفخذ (37%) وتتسبب الأجزاء ما حول الركبة في الجزء الأعظم من المؤثرات على طول الطرف.
يعتبر تحديد عمر العظم عنصرا هاماً في التقييم الدقيق لمراحل النمو.
ويوجد مرجع طبي لتحديد عمر العظم من الأشعة لليد والمعصم الأيسر. كما انه من الممكن تقدير عام التوافق النهائي عند البلوغ باستخدام جداول النمو الطبيعية.
الطرق السريرية المتوفرة أقل دقة من التقنيات الشعاعية، لكنها تبقى مفيدة وتعتبر أكثر القياسات السريرية استخداماً هي تحديد مستوى الحوض حيث توضع قوالب مختلفة السماكة تحت القدم في الطرف المصاب حتى يصبح ارتفاع الطرفين متوازنا ومتساويا. حيث تعكس سماكة القوالب المستخدمة درجة التفاوت في طول الطرفين.
يشكل ارتفاع الشخص وهو في وضعية الجلوس حوالي 52% من الارتفاع الكلي عند الذكر و53% عند الأنثى. لذلك فإن ضعف الطول المتوقع للطرف السفلي الطبيعي عند البلوغ يعطي تقريباً طول الشخص البالغ المتوقع. هذا الطول يلعب دوراً هاماً في تقدير مدى التوازن. تعتبر عمليات تطويل الطرف ملائمة عند الأشخاص المتوقع أن يكونوا قصار القامة عند البلوغ بينما عمليات تقصير الطرف عادة ما تستخدم للأشخاص ذوي الطول الطبيعي أو الأكثر طولاً.
وفي كلتا الحالتين يجب المحافظة على تناسب أقسام الجسم. الأطفال المصابون باضطرابات عصبية عضلية تستفيد من تقصير 1- 2سم في الجانب المصاب لتحسين العرج..
التشوهات ومشاكل المفاصل المرافقة لها أهمية كبيرة لدى الطفل المصاب بعدم التوافق في طول الطرفين السفليين لتحديد طريقة العلاج
الطفل المصاب بعيب خلقي في الحوض يمكن أن يعاني من خلع وركي إذا تمت محاولة تطويل الفخذ. لذلك أي تشوه واضح يجب أن يصلح إما قبل تطويل الطرف أو بنفس الوقت.
في سياق الحديث عن الخلع الوركي فان الطفل الاول والطفل المولود بالمقعدة هم اكثر عرضة للخلع الوركي اثناء الولادة كما ان اعداد الاطفال المصابين من الاناث يفوق الاطفال الذكور في حالات الخلع الوركي الولادي.
الأسباب الشائعة لعدم التوافق في طول الطرفين السفليين
@ الخلقية:
ضمور في الاطراف
عيب خلقي في الورك.
@ تطورية:
داء بيرث
@ عصبية عضلية:
شلل الأطفال.
@ بسبب التهابات:
التهاب العظم قد يؤثر على النمو.
@ اصابات:
قد تؤدي الى انغلاق مبكر للعظم وتوقف نموه.
التشخيص بالاشعة:
يعتبر التشخيص بالأشعة أكثر الطرق دقة لتقدير طول الطرف.
هناك أربعة نماذج مختلفة من التقنيات متوفرة.النموذج الأول وفيه تعرض كلا الطرفين السفليين للأشعة. ويستطب مبدئياً عند الأطفال الصغار عادة الأصغر من 5سنوات وتعتبر مفيدة في رؤية التشوهات المرافقة. التصوير بالأشعة x المتتابع ويتألف من ثلاثة تعرضات منفصلة متراكبة قليلاً للوركين والركبتين والكاحلين. ويقاس طول العظم مباشرة على صورة الأشعة وهذا التصوير دقيق نسبياً ويظهر التشوهات الدقيقة. الطريقة الثالثة تصوير بالأشعة يتكون من ثلاثة تعرضات ضيقة للوركين والركبتين والكاحلين مع مسطرة لصورة الأشعة توضع إلى جانب الطرف ونحصل عادة على قياسات دقيقة، لكن بعض التشوهات قد لا نستطيع مشاهدتها بشكل كامل ويمكن أن يؤدي إن وجدت هذه التشوهات إلى أخطاء في القياسات. أما التصوير الطبقي المحوري فيعتبر التقنية الأكثر دقة والتي ترينا أيضاً التشوهات الدقيقة بأنواعها.
المعالجة:
إن الحالة النفسية للطفل بالإضافة إلى الحالة النفسية للأبوين عنصران هامان في اختيار طريقة المعالجة. بعض التقنيات العلاجية المستخدمة لتحقيق تساوي الطول بسيطة وآمنة، بينما تقنيات أخرى خاصة تقنيات التطويل معقدة مع معدلات عالية من المضاعفات والتي تتطلب بدورها تعاونا تاما من الطفل والأهل. إن تفاوت الطول الأكثر من 2سم عند نضوج العظم يتطلب عادة معالجة لأن ذلك قد يسبب عرجاً لدى الطفل. ويمكن أن تتحقق بطرق جراحية وغير جراحية. وبشكل عام تبقى أهداف المعالجة هي الحفاظ على طول مناسب للبالغ ونسب جسمية صحيحة كما تعتبر تقنيات تقصير الطرف مفضلة بينما تقنيات التطويل يجب أن تستخدم بحذر.
أجهزة التقويم والتعويضات:
عادة ما تستطب أجهزة التقويم في حالات تفاوت طول الطرفين السفليين بين 2و 3سم عند الأشخاص الناضجين هيكلياً في معظم الحالات للسماح للمريض بمشية طبيعية.
عمليات تقصير الطرف:
تستخدم 3تقنيات في تقصير الطرف الأطول. الطريقة الاولى وتستطب عند الأطفال الذين يتوقع أن يصبح لديهم تفاوت 5سم أو أقل عند البلوغ والذين لديهم فترة نمو متبقية كافية لإحداث التعديل المقنع وكذلك الذين من المتوقع أن يكونوا طبيعيين نسبياً. وهذه العملية تتطلب التحديد الدقيق للوقت الذي فيه تتحقق عملية التسوية في طول الطرفين السفليين عند النضج. لكن تظهر سلبيات هذه الطريقة وهي القامة القصيرة، جراحة للطرف غير المتأثر وإمكانية حدوث تشوه أثناء النمو. الطريقة الثانية تعمل على إبطاء مؤقت لمعدل النمو في غضاريف الاتصال في العظم. وحالما يحدث التساوي في الطول يتم إزالة المؤثر والسماح بعدها للنمو الطبيعي. الطريقة الثالثة قطع العظم ويستطب عندما يكون التفاوت النهائي 5- 6سم عند البالغين الذين ليس لديهم مراحل نمو متبقية كافية للمعالجة بالطرق السابقة. يمكن تقصير الفخذ حتى 6سم وكذلك عظام الساق حتى 3سم قبل حدوث الضعف العضلي.
المعالجة بتطويل الطرف:
إن فوائد تطويل الطرف هي إلغاء التفاوت في الطول مع الحفاظ على الطول النهائي وعلى نسب الجسم الطبيعية وإجراء الجراحة على الطرف المتأثر وتصحيح التشوه الموجود والتخلص من أجهزة التقويم. أما السلبيات تتجلى بصعوبة هذه التقنية بالإجراء ونسب الاختلاطات العالية. وتتضمن المضاعفات الشائعة التهاب مسار السيخ المعدني والتهاب الجرح والخلع الجزئي للورك والركبة والالتحام المتأخر والكسور بعد إزالة الأداة.
طريقة خزع العظم يمكن أن يزيد حتى 3سم في الطول. هذه الوسائط تناسب الأشخاص الذين لديهم تفاوت طولي خفيف او عيب خلقي في الحوض. وهناك تقنية اخرى تسمح بإحداث زيادة مستمرة في طول الفخذ أو عظم الساق. يجرى خزع العظم بعد استعمال جهاز التثبيت المطول الخارجي.
فوائد هذه التقنية تفوق كل التقينات السابقة حيث تعطي أكبر نسبة إطالة ممكنة وأقل نسبة مضاعفات.
